様式第四
許 可 証 再 交 付 申 請 書
業 務 の 種 別
許 可 番 号 、 認 定 番 号 又 は 登 録 番 号 及 び 年 月 日
薬局、主たる機能 名 称 を有する事務所、 製造所、店舗又は
事務所 所在地
再 交 付 申 請 の 理 由
備 考
上記により、許可証の再交付を申請します。 年 月 日
住 所 法人にあっては､主たる 事務所の 所在地
氏 名
法人にあっては､名称 ○印 及び代表者の氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
いわき市長 様
様式 許可証再交付申請書（薬局及び医薬品販売業） | いわき市役所
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